Come guadagnare di più da specializzando: guardie, incarichi e fisco

Sulla specializzazione circolano due frasi opposte e sbagliate uguale: «non puoi fare niente» e «tanto tutti fanno le guardie». La verità è che le strade aperte sono parecchie, cambiano ogni anno con le proroghe, e — questa è la parte che nessuno racconta — rendono più adesso di quanto renderanno mai più.

Il motivo sta in una riga del fisco. Il trattamento del contratto di formazione specialistica è esente da IRPEF: non concorre a formare il reddito complessivo. Quindi il primo euro che guadagni fuori dalla borsa non si somma a venticinquemila — è il tuo primo euro imponibile, e viene tassato come tale. Un dirigente strutturato ogni ora in più la incassa al 43% più addizionali; tu, sulle stesse ore, puoi restare fra l'81% e il 100% netto. Questa guida mette in fila quanto vale un'ora in più, quali strade sono davvero aperte e come incassarle senza regalare niente.

1. Quanto vale davvero un'ora in più

Prendiamo il caso più comune: un incarico nel Servizio sanitario, otto ore a settimana, quaranta euro l'ora. Su quarantaquattro settimane fanno 14.080€ lordi l'anno. Quanto ne arriva in tasca dipende quasi solo da come lo incassi.

I quattro casi, con i conti in chiaro. La prestazione occasionale fino a 5.000€ l'anno è il caso limite: su quella cifra l'IRPEF lorda è di 1.150€, ma la detrazione dell'art. 13 del TUIR per redditi complessivi sotto i 5.500€ vale 1.265€ e la azzera; e sotto i 5.000€ di compensi non si versa nulla alla Gestione Separata. Netto: tutto. La ritenuta d'acconto del 20% che ti trattengono la riprendi con la dichiarazione.

Con la partita IVA in regime forfettario al 5%: su 14.080€ di compensi il coefficiente del 78% fa 10.982€ di reddito, la Quota B ENPAM si paga solo sulla parte oltre la franchigia già coperta dalla Quota A e costa 1.079€, l'imposta sostitutiva sul resto 495€. Restano 12.505€, l'88,8%. Con una collaborazione coordinata e continuativa il conto peggiora un po': 11,24% alla Gestione Separata, IRPEF al 23% al netto della detrazione da lavoro dipendente, addizionali — siamo intorno all'81%. E lo stesso euro guadagnato fra dieci anni, da dirigente con aliquota marginale al 43%, ne lascia 52.

2. Le strade aperte, in ordine di resa

La regola di partenza resta severa: la formazione è a tempo pieno e incompatibile con altre attività (D.Lgs. 368/1999). Ma le deroghe si sono accumulate: la guida ENPAM ai medici di medicina generale ne conta otto, e da quando è stata scritta un paio sono cambiate. Qui sono aggiornate alle norme in vigore nel 2026 e rimesse in ordine di quanto rendono, non di quanto sono note.

Il dirigente medico part-time: la strada che cambia l'ordine di grandezza

È la meno conosciuta e la più ricca. Il comma 548-bis della Legge di Bilancio 2019 consente alle aziende sanitarie, fino al 31 dicembre 2027, di assumere specializzandi con contratto di lavoro subordinato a tempo determinato e orario a tempo parziale. Le condizioni le fissa l'art. 86 del CCNL dell'Area Sanità: orario di 32 ore settimanali in deroga alle 38 ordinarie, dedicate insieme all'attività lavorativa e a quella formativa; trattamento economico riproporzionato su quello del dirigente a tempo pieno; incarico professionale iniziale coerente con l'anno di corso superato; e un termine che non può superare la durata residua della scuola.

Su 65.182€ lordi di un dirigente nei primi cinque anni, 32 ore su 38 fanno circa 54.900€ lordi, cioè intorno ai 35.200€ netti: contro i 23.700€ netti della borsa sono circa 11.500€ netti in più l'anno. Ma attenzione a due cose, perché non è un lavoro extra: la borsa non si somma, viene sostituita — l'art. 86, comma 7 è esplicito nell'escludere il cumulo — e il rapporto è esclusivo, quindi mentre sei lì quasi tutte le altre strade di questa pagina si chiudono. Non tutte, però: lo stesso art. 86 ti lascia le prestazioni aggiuntive coerenti con il livello di competenze raggiunto, e ti applica guardia, pronta disponibilità e straordinario come a qualunque altro dirigente. Non stai aggiungendo ore alla borsa: stai cambiando inquadramento.

Guardia medica e sostituzioni: la strada che usano quasi tutti

È la deroga storica e, a differenza delle altre, non è una proroga: sta nell'art. 19, comma 11 della L. 448/2001 e non scade. Dice che i laureati in medicina abilitati, anche durante l'iscrizione ai corsi di specializzazione, possono sostituire a tempo determinato i medici di medicina generale ed essere iscritti negli elenchi della guardia medica notturna e festiva e della guardia turistica. Per gli specializzandi in Pediatria la sostituzione vale anche per i pediatri di libera scelta.

I vincoli sono tre, e vanno letti bene perché il secondo è quello che in pratica decide se ti chiamano. Le attività stanno fuori dall'orario di formazione; si viene occupati solo in caso di carente disponibilità di medici già specializzati iscritti negli elenchi, cioè sei in coda a loro; e il percorso formativo non deve essere pregiudicato, con informativa preventiva alla scuola. Quanto pesa il canale lo dice l'ACN della medicina generale, che all'art. 50 fissa i massimali dell'incarico di continuità assistenziale fra un minimo di 12 e un massimo di 24 ore settimanali: sono molte più ore delle otto degli incarichi ospedalieri, ed è il motivo per cui, in concreto, la guardia medica resta la fonte di reddito extra più usata durante la specializzazione. Il compenso orario lo fissa lo stesso Accordo, rinnovato il 15 gennaio 2026, e cambia per regione e per tipo di turno: per un ordine di grandezza di quanto valga oggi un'ora di medicina territoriale, l'accordo di giugno 2026 sulle Case della Comunità la paga 38,72€ l'ora.

La sostituzione del medico di base funziona diversamente: non c'è una tariffa contrattuale, il compenso lo concordi con il collega che sostituisci ed è una quota del suo, variabile. In compenso non passi da nessuna graduatoria e l'accordo è diretto.

Gli incarichi in ospedale: 8 ore a settimana, 40€ l'ora

È la voce più semplice e la più recente: l'art. 12 del D.L. 34/2023 consente agli specializzandi di tutti gli anni incarichi libero-professionali, anche in co.co.co., presso i servizi del Servizio sanitario o di strutture private, fuori dall'orario di formazione e su attività coerenti con le competenze raggiunte. La tariffa di 40€ lordi l'ora è quella fissata per le strutture del Servizio sanitario; nel privato il compenso si concorda. Otto ore a settimana a quaranta euro fanno circa 14.000€ lordi l'anno, e le ore sono valutabili nel curriculum. È una proroga: vale fino al 31 dicembre 2026 (art. 1, comma 338 della L. 207/2024), e va riconfermata ogni anno.

Le altre quattro

• Incarichi di lavoro autonomo per l'ultimo e penultimo anno. L'art. 5, comma 8 del D.L. 200/2025 apre nel 2026 il conferimento di incarichi di lavoro autonomo agli specializzandi degli ultimi due anni: una corsia parallela a quella delle otto ore, con vincoli diversi.
• Guardia turistica. Stessa base normativa della guardia medica, stagionale e concentrata: pochi mesi, molte ore, e nelle località a forte afflusso la carenza di specialisti disponibili è la regola più che l'eccezione.
• Libera professione intramoenia, se l'azienda ospedaliera in cui fai formazione la consente. È il caso più raro, ma ha un vantaggio fiscale suo: sui redditi da intramoenia l'aliquota ENPAM scende al 2%.
• Concorsi dal secondo anno. Non è reddito immediato ma è posizionamento: l'art. 5-bis del D.L. 162/2019 permette di partecipare alle procedure concorsuali per la dirigenza sanitaria già dal secondo anno. L'assunzione resta subordinata al titolo e all'esaurimento della graduatoria degli specialisti.

3. Come incassarla: la scelta che vale più del lavoro

Qui si decide quasi tutto, e si sbaglia quasi sempre nello stesso modo: si apre la partita IVA al primo incarico, perché «prima o poi serve». È una firma che può costare più di quello che guadagnerai in tutta la specializzazione.

Il forfettario applica il 5% per i primi cinque periodi d'imposta di nuova attività, poi il 15%. Sono cinque anni, e li consumi che tu fatturi diecimila euro o centomila. Spesi da specializzando, su compensi di 14.080€, quello sconto vale circa 5.500€ in tutto. Spesi da specialista che fattura 60.000€, ne vale 23.400.

La regola pratica che ne discende è semplice, e ha una sola variabile: quanto pensi di guadagnare fuori dalla borsa. Se sono poche migliaia di euro l'anno, resta sulla prestazione occasionale: sotto i 5.000€ di compensi non paghi né imposte né contributi, non apri niente e non bruci niente. Se l'attività diventa continuativa e supera quella soglia, la partita IVA serve davvero — ma aprila sapendo che stai spendendo l'agevolazione, non trovandola. Attenzione anche alla via d'uscita: per riavere il 5% servono tre anni senza attività professionale, quindi chiudere a fine specializzazione e riaprire l'anno dopo non funziona.

4. I contributi: dove finiscono, e cosa te ne torna

Dipende da come sei inquadrato, e la differenza è più grande di quanto sembri. Finché fai sostituzioni, guardie e incarichi senza un incarico in convenzione, sei trattato come un libero professionista: i contributi vanno alla Quota B ENPAM e — questo è il punto che sorprende — non ti vengono trattenuti alla fonte, li devi pagare a parte l'anno dopo. Il reddito si dichiara con il Modello D, e la Quota B si paga solo sulla parte che eccede quanto già coperto dalla Quota A: sotto i 5.446,77€ di reddito netto (redditi 2025, under 40) non è dovuto nulla, anche se ENPAM consiglia di inviare comunque il Modello D. Metti da parte quei soldi quando arrivano, perché il conto ti raggiunge con un anno di ritardo.

Il quadro cambia se ottieni un incarico in convenzione: da quel momento i contributi passano al Fondo della Medicina Convenzionata, con aliquota del 26% ripartita fra 10,375% a carico dell'ASL e 15,625% a carico tuo, trattenuti direttamente dal cedolino. Paghi di più, ma non ci pensi e una parte la mette qualcun altro. E se vieni assunto come dirigente part-time, cambia tutto un'altra volta: sei un dipendente pubblico, con la sua trattenuta e la sua gestione.

Sopra la soglia puoi scegliere fra aliquota intera (19,50%) e ridotta (9,75%); per gli specializzandi ENPAM indica come normale la ridotta, e sui redditi da intramoenia si scende al 2%. La ridotta è quindi la scelta automatica di quasi tutti, e quasi sempre è sbagliata: dimezza i contributi oggi e dimezza la pensione su quei versamenti per sempre. Con un'aliquota marginale bassa come la tua, il vantaggio fiscale di versare di più è modesto — ma il montante è il tuo, e vent'anni di capitalizzazione non tornano. La regola: ridotta solo se quei soldi ti servono davvero adesso.

5. Il perimetro: cosa non è «attività libero-professionale»

L'incompatibilità del D.Lgs. 368/1999 riguarda l'esercizio professionale, non qualunque cosa tu faccia con un compenso. Restano fuori dal divieto, di regola, la partecipazione a progetti di ricerca e sperimentazioni cliniche con compenso per lo sperimentatore, le attività di tutoraggio e docenza, la divulgazione e l'editoria medico-scientifica, e il lavoro non sanitario. Non è però una zona franca: il perimetro esatto lo definisce il regolamento del tuo ateneo, e le scuole lo interpretano in modo diverso. Prima di firmare, chiedi per iscritto — una mail al coordinatore è una tutela che costa due minuti.

6. I quattro errori che costano davvero

• Lavorare senza RC professionale. Per l'attività svolta in formazione risponde la struttura. Per l'incarico extra sei un professionista come gli altri, e il paziente non fa distinzioni: senza polizza propria stai lavorando scoperto. Cosa deve avere: RC professionale del medico.
• Aprire la partita IVA per un incarico da tremila euro. Vedi il punto 3: costa fino a diciassettemila euro di agevolazione futura per risparmiarne poche centinaia oggi.
• Dimenticare il Modello D. La dichiarazione ENPAM va fatta anche quando la Quota B non è dovuta, e la sanzione per l'omissione è sproporzionata rispetto al tempo che serve a compilarlo.
• Non informare la scuola. Quasi tutte le deroghe chiedono che l'attività non pregiudichi la formazione e, in diversi casi, un'informativa preventiva. È l'adempimento più banale e quello che, se salta, mette a rischio il pezzo più importante: il titolo.

Cosa fare adesso

1. Controlla il cedolino prima di cercare ore

   L'aumento della parte fissa e, per le specializzazioni critiche, della parte variabile decorre dall'anno accademico 2025/2026. Se non lo vedi applicato, scrivi alla segreteria della scuola: è il guadagno che costa meno fatica.

2. Stima quanto guadagnerai fuori dalla borsa

   È l'unica cifra che serve per decidere come incassare. Sotto i 5.000€ l'anno: prestazione occasionale, e non aprire nulla. Sopra, e con continuità: partita IVA, consapevole che stai spendendo la finestra del 5%.

3. Verifica le proroghe prima di firmare

   Le otto ore a 40€ valgono fino al 31 dicembre 2026, gli incarichi di lavoro autonomo per l'ultimo e penultimo anno sono una misura del 2026, l'assunzione part-time arriva al 31 dicembre 2027. Sono termini che si spostano ogni anno: controllali, e controlla il regolamento del tuo ateneo.

4. Metti da parte la differenza, non il compenso

   Restare all'81–100% netto significa che quasi tutto quello che guadagni è disponibile. È il momento giusto per costruire il fondo di emergenza e cominciare a versare: a trent'anni, il tempo vale più dei soldi. Sul riscatto della laurea, invece, aspetta: con la borsa esente la deduzione non ha nulla da abbattere.

Domande frequenti

Uno specializzando può lavorare e guadagnare di più?

Sì, entro deroghe precise. L'art. 12 del D.L. 34/2023 consente incarichi libero-professionali nel Servizio sanitario per un massimo di 8 ore settimanali a 40 euro lordi l'ora, fuori dall'orario di formazione: la norma è prorogata fino al 31 dicembre 2026. La L. 448/2001 permette da sempre le sostituzioni dei medici di medicina generale, la continuità assistenziale e la guardia turistica. Il comma 548-bis della Legge di Bilancio 2019 consente fino al 31 dicembre 2027 l'assunzione a tempo determinato con orario part-time di 32 ore settimanali: in questo caso però la borsa non si somma, perchché l'art. 86, comma 7 del CCNL dell'Area Sanità esclude espressamente il cumulo con il trattamento del contratto di formazione. In tutti i casi l'attività deve stare fuori dall'orario di formazione e non pregiudicare il percorso, e diverse scuole chiedono un'informativa preventiva.

Quanto si guadagna in più e quanto se ne perde in tasse?

Otto ore a settimana a 40 euro l'ora fanno circa 14.080 euro lordi l'anno. Poiché il trattamento del contratto di formazione è esente da IRPEF e non entra nel reddito complessivo, il reddito extra viene tassato dal primo scaglione: in regime forfettario al 5 per cento restano circa 12.505 euro, cioè l'88,8 per cento; con una collaborazione coordinata e continuativa circa l'81 per cento; con la prestazione occasionale entro 5.000 euro l'anno la detrazione dell'art. 13 del TUIR azzera l'imposta e non si versano contributi, quindi resta il 100 per cento. Lo stesso euro guadagnato da dirigente strutturato con marginale al 43 per cento ne lascia circa 52.

Conviene aprire la partita IVA da specializzando?

Solo se il reddito extra è continuativo e supera i 5.000 euro l'anno. Il regime forfettario applica il 5 per cento per i primi cinque periodi d'imposta di nuova attività, poi il 15 per cento: spesa da specializzando su 14.080 euro di compensi quell'agevolazione vale circa 5.500 euro, spesa da specialista che fattura 60.000 euro ne vale 23.400. Aprire troppo presto costa quindi circa 17.900 euro di beneficio futuro. Sotto i 5.000 euro di compensi conviene la prestazione occasionale, che non richiede partita IVA e non consuma la finestra; e per riavere il 5 per cento servono tre anni senza attività professionale, quindi chiudere e riaprire subito non funziona.

Guide correlate

Fonti

• Camera dei deputati — documentazione parlamentare sui medici specializzandi: art. 12, commi 2-3 del D.L. 34/2023 (incarichi fino a 8 ore settimanali, 40€ lordi l'ora nel SSN) e proroga al 31/12/2026 disposta dall'art. 1, comma 338 della L. 207/2024; art. 5, comma 8 del D.L. 200/2025 (incarichi di lavoro autonomo per ultimo e penultimo anno nel 2026); comma 548-bis della L. 145/2018 (assunzione a tempo determinato part-time fino al 31/12/2027); art. 5-bis del D.L. 162/2019 (concorsi dal secondo anno); art. 1, commi 336-337 della L. 207/2024 (+5% parte fissa e +50% parte variabile per le specializzazioni critiche dall'AA 2025/2026, 120 milioni annui dal 2026).
• Fondazione ENPAM — guida «Dalla laurea alla pensione» per i medici di medicina generale, pag. 11: l'elenco delle otto attività extra consentite agli specializzandi e il testo dell'art. 19, comma 11 della L. 448/2001; inquadramento previdenziale del medico in formazione senza incarico in convenzione (libero professionista, Quota B, contributi non trattenuti alla fonte) e aliquote della medicina convenzionata (26%, di cui 10,375% a carico dell'ASL e 15,625% del medico).
• CCNL Area Sanità 23 gennaio 2024, art. 86 (Assunzioni a tempo determinato ai sensi della L. 145/2018): orario di 32 ore settimanali in deroga alle 38, trattamento economico riproporzionato sul dirigente a tempo pieno, rapporto esclusivo, incarico professionale iniziale, e comma 7 — il dirigente specializzando «non ha diritto, per il relativo periodo, al cumulo del trattamento economico previsto dal contratto di formazione specialistica».
• Accordo collettivo nazionale per la medicina generale, art. 50 (Massimali): l'incarico di continuità assistenziale va da un minimo di 12 a un massimo di 24 ore settimanali. Accordo del 23 giugno 2026 sulle Case della Comunità: 38,72€ l'ora.
• D.Lgs. 368/1999 (contratto di formazione specialistica, impegno a tempo pieno e incompatibilità); L. 448/2001, art. 19, comma 11 (sostituzioni dei medici di medicina generale, continuità assistenziale, guardia turistica); L. 476/1984, art. 4 (esenzione IRPEF del trattamento).
• TUIR, art. 13 (detrazioni per redditi di lavoro dipendente, assimilati e altri redditi: 1.265€ per redditi complessivi fino a 5.500€) e art. 67, comma 1, lett. l (redditi di lavoro autonomo occasionale); L. 190/2014, art. 1, commi 54-89 (regime forfettario: coefficiente 78% per le attività sanitarie, imposta al 5% per i primi cinque periodi d'imposta, requisito di novità triennale).
• Fondazione ENPAM — Quota B: aliquota intera 19,50% e ridotta 9,75%, soglia di reddito già coperta dalla Quota A (5.446,77€ per gli under 40, redditi 2025), obbligo del Modello D.
• SISAC — Accordo collettivo nazionale della medicina generale, rinnovato il 15 gennaio 2026: disciplina e compensi della continuità assistenziale.

Gli importi e le soglie citati sono quelli in vigore a metà 2026. Diverse delle aperture descritte sono deroghe temporanee prorogate di anno in anno: le otto ore a 40€ valgono fino al 31 dicembre 2026, l'assunzione part-time fino al 31 dicembre 2027. Prima di accettare un incarico verifica le norme in vigore, il regolamento del tuo ateneo e le eventuali disposizioni regionali. I conti riportati sono esempi calcolati sulle aliquote 2026 e non tengono conto di bonus, trattamenti integrativi e addizionali locali, che variano da caso a caso. Questo articolo ha finalità divulgative e non costituisce consulenza fiscale, previdenziale o legale personalizzata.