Intramoenia o extramoenia: differenze e quale conviene

Il medico dipendente del Servizio sanitario che vuole visitare privatamente ha due strade. L'intramoenia si svolge dentro il rapporto esclusivo con l'azienda sanitaria, che gestisce prenotazioni e incassi. L'extramoenia è libera professione in proprio, con partita IVA, e richiede il passaggio al rapporto non esclusivo. Nel confronto la voce che pesa di più è lo stipendio pubblico a cui quel passaggio fa rinunciare.

Le regole vengono dal contratto collettivo dell'Area Sanità, letto nel testo pubblicato dall'ARAN: il CCNL del 23 gennaio 2024 per il rapporto di lavoro e la libera professione, il CCNL 2022-2024, firmato il 27 febbraio 2026, per gli importi della retribuzione di posizione. Per i contributi fanno testo le istruzioni ENPAM del 2026.

Cosa sono, in concreto

Intramoenia (ALPI, attività libero-professionale intramuraria). Visiti privatamente nell'ambito del tuo rapporto con l'azienda sanitaria. Il paziente prenota e paga la struttura, che trattiene una quota per i costi e gira a te il resto. Non serve la partita IVA, perché il compenso è un reddito assimilato a quello di lavoro dipendente e le imposte le trattiene l'azienda.

Di norma l'intramoenia si svolge negli spazi dell'ospedale. Quando l'azienda non ne dispone può autorizzarla in uno studio esterno, la cosiddetta intramoenia "allargata", che resta intramoenia perché prenotazione e incasso passano comunque dall'azienda. È invece esclusa nelle strutture sanitarie private accreditate, un divieto che la Corte costituzionale ha confermato con la sentenza n. 153 del 2024.

Extramoenia. Visiti privatamente fuori dalle strutture dell'azienda, nel tuo studio o in un poliambulatorio, e fatturi con partita IVA. Sede, orari, tariffe e costi li decidi tu, e gli adempimenti sono a tuo carico. Restano escluse per legge le strutture private convenzionate con il SSN (legge 412/1991, art. 4, comma 7).

Il bivio: rapporto esclusivo o non esclusivo

Il dirigente medico del SSN sceglie fra due regimi di rapporto di lavoro e può cambiare regime una volta l'anno. Il discorso riguarda i dipendenti; per i convenzionati, come il medico di famiglia e il pediatra di libera scelta, le regole sono altre.

• Rapporto esclusivo. Lavori in via esclusiva per il SSN e ricevi l'indennità di esclusività, una voce fissa dello stipendio che cresce per scaglioni di anzianità, da 3.199,37€ a 23.461,08€ l'anno (tutte le voci dello stipendio). L'attività privata consentita è l'intramoenia, insieme alle prestazioni aggiuntive richieste dall'azienda.
• Rapporto non esclusivo. Puoi esercitare l'extramoenia. Perdi l'indennità di esclusività e la retribuzione di risultato, e della retribuzione di posizione ti resta il 65% della sola parte fissa (art. 20 del CCNL 23 gennaio 2024, art. 14 del CCNL 2022-2024).

Le differenze pratiche

Quanto trattiene l'azienda in intramoenia

Una percentuale nazionale non esiste. La tariffa di ogni prestazione la fissa l'azienda d'intesa con il medico, e per legge deve coprire il compenso del professionista e dell'équipe, il personale di supporto, una quota per l'ammortamento e la manutenzione delle apparecchiature e tutti i costi diretti e indiretti, comprese prenotazione e riscossione (legge 120/2007, art. 1, comma 4, lett. c).

Due prelievi sono fissati a livello nazionale. Il 5% del compenso del medico viene trattenuto dall'azienda e vincolato alla prevenzione e alla riduzione delle liste d'attesa, in base alla stessa norma. Un altro 5% dei proventi, al netto delle quote che spettano all'azienda, alimenta un fondo aziendale di perequazione per le discipline che hanno poche occasioni di esercitare la libera professione (DPCM 27 marzo 2000, art. 5). Il resto della ripartizione è scritto nel regolamento aziendale sulla libera professione, ed è lì che si legge quanto arriva al medico.

Il fisco: attenzione al forfettario

Chi fa extramoenia non può quasi mai usare il regime forfettario. La legge lo esclude per chi nell'anno precedente ha avuto redditi di lavoro dipendente superiori a 35.000€, e lo stipendio di un dirigente medico li supera ampiamente. L'extramoenia è quindi tassata in regime ordinario, con l'IRPEF progressiva che per un dirigente è già allo scaglione del 43%.

Anche il reddito da intramoenia si somma allo stipendio e paga l'aliquota marginale. Sul piano dell'imposta le due strade si equivalgono. A distinguerle sono i costi, che in extramoenia sostieni tu e puoi dedurre mentre in intramoenia li copre la tariffa, e soprattutto i contributi ENPAM.

I contributi ENPAM: 2% contro 9,75%

La differenza più facile da misurare è la Quota B ENPAM. Sul reddito da intramoenia l'aliquota agevolata è del 2%; sull'extramoenia, che si aggiunge alla contribuzione obbligatoria del rapporto di lavoro, è del 9,75%. Entrambe si applicano solo al reddito che supera la franchigia già coperta dalla Quota A, €10.059,28 dai 40 anni in su e €5.446,77 sotto (redditi 2025), come spiega la guida a ENPAM. Nessuna delle due arriva da sola: l'aliquota ridotta va chiesta all'ENPAM, e senza richiesta si paga il 19,5%.

I €1.545 in più dell'extramoenia restano comunque tuoi, sotto forma di pensione futura. Sono contributi deducibili dal reddito, quindi in parte restituiti come minori imposte.

Il conto del pareggio

Il confronto decisivo mette da una parte quanto il rapporto non esclusivo fa perdere in busta paga e dall'altra quanto deve rendere l'extramoenia per restituirlo. Per un dirigente con incarico professionale e retribuzione di posizione ai minimi del contratto, la perdita lorda annua è questa.

La posizione persa è la differenza fra quanto riceve il dirigente esclusivo (la parte fissa di 2.511€ nei primi cinque anni, poi i minimi garantiti con valutazione positiva di 6.798, 7.600 e 9.100€) e il 65% della parte fissa dell'incarico, cioè 1.632,15€ per l'incarico iniziale e 4.418,70€ per quello professionale. La retribuzione di risultato non è compresa.

Il netto di quella perdita è circa la metà del lordo, perché su ogni euro di stipendio pesano circa il 9% di contributi e, a questi livelli di reddito, il 43% di IRPEF più le addizionali. Il reddito da extramoenia paga la stessa aliquota marginale e, oltre la franchigia, la Quota B al 9,75%, un prelievo simile ai contributi che non si versano più sullo stipendio. Per pareggiare serve quindi un reddito da extramoenia, al netto dei costi, di poco inferiore al lordo perso.

Fra i cinque e i quindici anni di anzianità, per esempio, l'extramoenia deve produrre circa 1.200€ al mese di reddito netto solo per tornare al punto di partenza. Se lo studio o il poliambulatorio assorbono il 30% dell'incasso, il fatturato necessario supera i 20.000€ l'anno.

Il conto sottostima il costo del passaggio. Lascia fuori la retribuzione di risultato, che con il rapporto non esclusivo non spetta e il cui importo dipende dall'azienda. Lascia fuori anche la pensione: sulla parte di stipendio persa non si versano più i contributi INPS, l'8,85% a tuo carico e il 23,80% a carico dell'azienda (come funzionano), mentre l'extramoenia porta all'ENPAM il 9,75% del reddito oltre la franchigia.

Se oggi fai già intramoenia, il confronto va fatto anche sul margine per visita. Con il passaggio al non esclusivo l'intramoenia si chiude. Le stesse visite fatte fuori ti lasciano la quota che oggi trattiene l'azienda, ma su di esse pesano i costi del tuo studio e la Quota B più alta. Il pareggio arriva quando quel margine in più, moltiplicato per il volume annuo, supera la perdita della tabella.

Le prestazioni aggiuntive, riservate a chi resta esclusivo

Chi mantiene il rapporto esclusivo ha un'altra fonte di reddito oltre all'intramoenia. Sono le prestazioni aggiuntive che l'azienda chiede, in via eccezionale e temporanea, per ridurre le liste d'attesa o coprire carenze di organico. Si pagano 80€ l'ora, elevabili fino a 100€ dalle linee di indirizzo regionali (art. 21, commi 2 e 3 del CCNL 2022-2024), contro i 30,72€ dello straordinario.

Dal giugno 2024 su questi compensi non si paga l'IRPEF ordinaria. Si applica un'imposta sostitutiva del 15%, che prende il posto anche delle addizionali regionale e comunale (decreto legge 73/2024, art. 7). Su 80€ l'ora restano così 68€, contro i 44€ circa che lascerebbe la tassazione ordinaria al 43% più le addizionali. Per l'ENPAM il compenso rientra nel reddito da intramoenia, con Quota B al 2% oltre la franchigia.

Il contratto inquadra queste prestazioni come una forma di libera professione intramuraria, che è riservata ai dirigenti con rapporto esclusivo (art. 88 del CCNL 23 gennaio 2024). Chi passa al non esclusivo rinuncia anche a questa voce, che nel conto del pareggio non compare.

Come si cambia regime

Il passaggio si chiede una volta l'anno. La domanda va presentata entro il 30 novembre e produce effetti dal 1° gennaio successivo, nei due sensi (artt. 19 e 20 del CCNL 23 gennaio 2024). Chi si decide a dicembre ha perso la finestra e aspetta un anno.

Chi torna al rapporto esclusivo ritrova l'indennità di esclusività nella misura che percepiva quando era uscito; per salire agli scaglioni successivi valgono le regole ordinarie, compresa la valutazione positiva. Il rapporto non esclusivo, di per sé, non impedisce di mantenere l'incarico o di dirigere una struttura, salvo i criteri di conferimento fissati dalle leggi regionali.

La scelta non è aperta a tutti. Gli specializzandi assunti con contratto a tempo determinato hanno solo il rapporto esclusivo (art. 19 del CCNL 23 gennaio 2024).

Quando conviene l'una, quando l'altra

Resta in intramoenia (rapporto esclusivo) se:

• l'attività privata che prevedi è modesta o saltuaria, sotto le soglie del pareggio;
• tieni all'indennità di esclusività, una somma certa ogni mese;
• ti interessano le prestazioni aggiuntive, pagate fino a 100€ l'ora e tassate al 15%;
• non vuoi gestire studio, partita IVA e adempimenti (con la scelta del regime fiscale), e preferisci che incassi e tasse li gestisca l'azienda.

Valuta l'extramoenia (rapporto non esclusivo) se:

• hai una domanda privata ampia e ricorrente, con un reddito atteso ben sopra le soglie del pareggio;
• vuoi autonomia su sede, orari e tariffe;
• sei disposto a gestire la libera professione come una piccola impresa.

Cosa fare adesso

1. Metti in fila quello che perderesti

   In busta paga trovi l'indennità di esclusività e la retribuzione di posizione; la tabella del pareggio dice quanto valgono alla tua anzianità. Aggiungi la retribuzione di risultato dell'ultimo anno.

2. Stima il reddito privato realistico fuori dall'ospedale

   Tariffa per visita, visite a settimana e settimane lavorate, meno i costi deducibili dello studio o la quota del poliambulatorio. Il risultato va confrontato con la soglia del pareggio.

3. Se decidi di passare, rispetta la scadenza

   La domanda va presentata entro il 30 novembre per avere effetto dal 1° gennaio. Prima, chiedi all'ufficio del personale quali effetti avrà sul tuo incarico.

4. Verifica l'aliquota ENPAM sul Modello D

   Sul reddito da intramoenia la Quota B deve essere al 2%, sull'extramoenia al 9,75%. Entrambe vanno chieste con il modulo di contribuzione ridotta, altrimenti si applica il 19,5%.

Domande frequenti

Intramoenia o extramoenia: qual è la differenza per un medico dipendente SSN?

L'intramoenia è libera professione svolta nell'ambito del rapporto esclusivo con il SSN: prenotazione e incasso passano dall'azienda, che trattiene una quota per i costi e gira il resto al medico, senza partita IVA. L'extramoenia è libera professione in proprio, fuori dalle strutture dell'azienda e con partita IVA, e richiede il rapporto di lavoro non esclusivo. Dalla scelta del rapporto dipendono indennità di esclusività, contributi ENPAM e tassazione.

Con l'extramoenia si perde l'indennità di esclusività?

Sì. L'extramoenia richiede il rapporto di lavoro non esclusivo, con cui si perdono l'indennità di esclusività e la retribuzione di risultato, mentre la retribuzione di posizione scende al 65% della sola parte fissa. Per un dirigente con incarico professionale e posizione ai minimi garantiti la perdita lorda va da circa 4.100 euro l'anno nei primi cinque anni di anzianità a circa 22.300 euro oltre i venti, retribuzione di risultato esclusa.

Quanto deve guadagnare l'extramoenia per convenire?

Per compensare lo stipendio perso serve un reddito da extramoenia, al netto dei costi, di poco inferiore al lordo che si perde, perché entrambi pagano l'aliquota marginale del 43% più le addizionali. Le stime sono di circa 3.700 euro l'anno nei primi cinque anni di anzianità, 14.300 euro fra cinque e quindici anni, 19.900 euro fra quindici e venti e 21.400 euro oltre i venti. Se i costi dello studio pesano il 30% dell'incasso, il fatturato necessario sale a circa 5.300, 20.500, 28.400 e 30.500 euro.

Quanto trattiene l'ospedale sull'intramoenia?

Non esiste una percentuale nazionale. La tariffa è fissata dall'azienda d'intesa con il medico e deve coprire compensi, personale di supporto, apparecchiature e tutti i costi diretti e indiretti. Per legge l'azienda trattiene inoltre il 5% del compenso del medico, vincolato a prevenzione e liste d'attesa, e un altro 5% dei proventi va a un fondo aziendale di perequazione. Il resto lo stabilisce il regolamento aziendale sulla libera professione.

Entro quando si può passare dal rapporto esclusivo al non esclusivo?

La domanda va presentata entro il 30 novembre di ogni anno e il passaggio decorre dal 1° gennaio successivo. La stessa scadenza vale per il ritorno al rapporto esclusivo, con cui l'indennità di esclusività riprende nella misura percepita al momento dell'uscita (artt. 19 e 20 del CCNL Area Sanità del 23 gennaio 2024).

Quanto si paga di Quota B ENPAM con l'intramoenia rispetto all'extramoenia?

L'aliquota della Quota B ENPAM è del 2% sul reddito da intramoenia e del 9,75% sull'extramoenia, entrambe da richiedere all'ENPAM. Si applicano solo al reddito che supera la parte già coperta dalla Quota A, per cui su 30.000 euro di reddito privato annuo, per un medico over 40, la differenza è di circa 1.545 euro l'anno. I contributi in più sono deducibili dal reddito e aumentano la pensione futura.

Guide correlate

Fonti

• CCNL Area Sanità triennio 2019-2021 (ARAN, sottoscritto il 23 gennaio 2024). Rapporto esclusivo e non esclusivo, con opzione entro il 30 novembre ed effetto dal 1° gennaio (artt. 19 e 20); effetti del passaggio al non esclusivo, fra cui la non spettanza della retribuzione di risultato e l'inibizione della libera professione intramuraria (art. 20, comma 1); indennità di esclusività per scaglioni, da 3.199,37 a 23.461,08€ (art. 64, comma 3); libera professione intramuraria riservata ai dirigenti con rapporto esclusivo (art. 88); criteri di formazione delle tariffe (art. 90).
• CCNL Area Sanità triennio 2022-2024 (ARAN, sottoscritto il 27 febbraio 2026). Retribuzione di posizione parte fissa, 2.511€ per l'incarico professionale iniziale e 6.798€ per l'incarico professionale (art. 14, comma 3); 65% della sola parte fissa ai dirigenti non esclusivi (art. 14, comma 9); minimi garantiti ai dirigenti esclusivi con valutazione positiva, 6.798 / 7.600 / 9.100€ (art. 17); prestazioni aggiuntive a 80€ l'ora, elevabili a 100 (art. 21, commi 2 e 3).
• Legge 3 agosto 2007, n. 120, art. 1, comma 4, lett. c: composizione delle tariffe dell'intramoenia e trattenuta del 5% del compenso del professionista per prevenzione e liste d'attesa.
• DPCM 27 marzo 2000 (Gazzetta Ufficiale n. 121 del 26 maggio 2000), art. 5, comma 2, lett. e: fondo aziendale di perequazione pari al 5% dei proventi della libera professione, al netto delle quote dell'azienda.
• Decreto legge 7 giugno 2024, n. 73, art. 7: imposta sostitutiva del 15%, al posto di IRPEF e addizionali, sui compensi per le prestazioni aggiuntive.
• Legge 30 dicembre 1991, n. 412, art. 4, comma 7: libera professione del dipendente SSN fuori dall'orario di lavoro, con esclusione delle strutture private convenzionate con il SSN.
• Corte costituzionale, sentenza n. 153 del 2024: illegittima la norma regionale che consentiva l'intramoenia nelle strutture private accreditate ai dirigenti con rapporto esclusivo.
• ENPAM, istruzioni per il Modello D 2026: aliquote Quota B del 19,5%, del 9,75% per gli ospedalieri in extramoenia e del 2% per l'intramoenia, prestazioni aggiuntive comprese. Vademecum ENPAM 2026: franchigia sui redditi 2025 di 5.446,77€ sotto i 40 anni e 10.059,28€ sopra.
• Legge 190/2014, art. 1, comma 57: cause di esclusione dal regime forfettario (redditi di lavoro dipendente oltre 35.000€).
• D.Lgs 502/1992 e D.Lgs 229/1999: disciplina dell'attività libero-professionale intramuraria e del rapporto di lavoro esclusivo e non esclusivo nel SSN.

Importi e aliquote citati riflettono la normativa vigente a ottobre 2026 e hanno valore illustrativo. Il conto del pareggio è una stima con ipotesi semplificate su contributi, aliquote e costi. La convenienza tra intramoenia ed extramoenia dipende dalla situazione individuale (volume dell'attività, costi, anzianità, incarico, accordi aziendali): valuta sempre il tuo caso con il commercialista. Questo articolo ha finalità divulgative e non costituisce consulenza fiscale, previdenziale o di lavoro personalizzata.